【申し込みの流れ】１、必ず利用規約をご確認のうえ、下記の申込フォームに記入し、身分確認証のコピーをファイルにて添付してください。（この時点では仮予約となります）※申込みは利用日の２週間前までにお願いいたします。
・お試し暮らし体験シェアハウス利用規約 ・備え付け備品一覧
２、お申し込み内容を確認し、利用希望日に空きがあれば担当者より予約確定の連絡をします。
お名前 (必須)
お名前カナ (必須)
電話番号 （必須）
メールアドレス (必須)
緊急連絡先（本人以外）電話番号 （必須）
緊急連絡先 本人との関係 (必須)
お住まいの都道府県 (必須) —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村以下の住所 (必須)
出身地 (必須)
生年月日 (必須)
家族構成 (必須)
ご職業 (必須)
利用開始希望日 (必須)
利用終了希望日 (必須)
利用予定者① 氏名 (必須)
利用予定者① 年齢 (必須) 歳
利用予定者① 申請者との続柄 (必須)
利用予定者② 氏名
利用予定者② 年齢 歳
利用予定者② 申請者との続柄
利用予定者③ 氏名
利用予定者③ 年齢 歳
利用予定者③ 申請者との続柄
利用予定者④ 氏名
利用予定者④ 年齢 歳
利用予定者④ 申請者との続柄
利用予定者⑤ 氏名
利用予定者⑤ 年齢 歳
利用予定者⑤ 申請者との続柄
上勝町を知ったきっかけは？(必須)
移住体験したいと思った理由 (必須)
相談したい内容 (必須)
滞在中の移動手段はどうお考えですか？ (必須)
滞在中どんなことをして過ごす予定ですか？ (必須)
移住希望時期を教えてください （必須） —以下から選択してください—できるだけ早く１年以内２～３年以内未定
到着時刻を選んでください （必須） —以下から選択してください—14:0014:3015:0015:30 ※待ち合わせ場所は「ゼロ・ウェイストセンター」 徳島県勝浦郡上勝町大字福原字下日浦7-2 です。 ※到着後、1時間程度の入居案内を行います。
要望等あれば自由にお書きください
本人確認書類（運転免許証または健康保険証及び住民票）の画像を添付してください ※ファイルサイズ5MB以内 jpg、png、PDF形式 （必須）
本人確認書類の裏面画像を添付してください（必要者のみ） ※ファイルサイズ5MB以内 jpg、png、PDF形式
